Xung quanh vấn đề này, bà Lưu Thị Thanh Huyền - phó giám đốc Bảo hiểm xã hội TP - cho biết 20 cơ sở đó gồm 11 bệnh viện công lập thuộc tuyến tỉnh (còn gọi bệnh viện tuyến trên): An Bình, Nguyễn Tri Phương, Nguyễn Trãi, Gia Định, Sài Gòn, Nhân dân 115, Cấp cứu Trưng Vương, Đa khoa khu vực Thủ Đức, Đa khoa khu vực Củ Chi, Đa khoa khu vực Hóc Môn và Quân dân miền Đông; sáu bệnh viện tư nhân: Triều An, Hoàn Mỹ, Vạn Hạnh, Hồng Đức, Vũ Anh và Quốc Ánh; ba phòng khám đa khoa tư nhân là Phước An, Kỳ Hòa và Thánh Mẫu.

* Như vậy, người tham gia BHYT thuộc bất kỳ đối tượng nào cũng được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở 20 cơ sở y tế này?

- Luật BHYT quy định người tham gia BHYT chỉ được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện tuyến quận huyện và trạm y tế phường xã hoặc tương đương (trừ các trường hợp đặc biệt như cán bộ hưu trí, trẻ em dưới 6 tuổi, người có công - PV). Do vậy, vừa qua Bảo hiểm xã hội TP phải cho chuyển dần các đối tượng về đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các bệnh viện tuyến quận huyện hoặc trạm y tế xã phường. Trong đó, tất cả những người tham gia BHYT tự nguyện đều phải về quận huyện đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Tuy thực hiện theo luật, nhưng người dân khi phải đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các bệnh viện tuyến quận huyện hoặc trạm y tế xã phường rất bức xúc vì nếu khi bị bệnh mãn tính, bệnh nặng muốn lên bệnh viện tuyến trên điều trị họ phải xin chuyển viện mới được khám BHYT. Sắp tới, khi thực hiện thanh toán BHYT theo định suất, người tham gia BHYT tự nguyện cũng như các đối tượng khác đều được quyền đăng ký khám chữa bệnh ở 11 bệnh viện công lập tuyến tỉnh nói trên.

* Cơ sở nào để chọn 20 cơ sở y tế nói trên thực hiện thanh toán BHYT theo định suất, thưa bà?

- Khi chuyển người tham gia BHYT về bệnh viện tuyến quận huyện đã dẫn đến tình trạng quá tải “ngược”. Tại Bệnh viện Bình Thạnh, người bệnh phải đi đăng ký khám bệnh từ 4-5g sáng do số lượng người đăng ký khám ban đầu ở đây quá lớn (hơn 200.000 người). Bệnh viện Tân Bình, lượng bệnh nhân dồn về cũng rất đông. Nhiều bệnh viện quận huyện phải khám cả ngày thứ bảy, chủ nhật, đăng ký khám bệnh online nhưng vẫn quá tải khiến bệnh nhân phải chầu chực, chen chúc đợi khám chữa bệnh quá vất vả... Ngược lại, các bệnh viện Gia Định, An Bình, Sài Gòn, Trưng Vương, Nguyễn Tri Phương... lại giảm hẳn số lượng bệnh nhân BHYT. Những bệnh viện này đều có cơ sở vật chất đầy đủ, có đội ngũ chuyên môn giỏi, nhiều trang thiết bị mới... nhưng mới 10g-10g30 sáng đã vắng bóng bệnh nhân BHYT. Do vậy, Bảo hiểm xã hội TP đã thống nhất với Sở Y tế TP thực hiện việc đưa bệnh nhân đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ngược về bệnh viện tuyến trên. Bảo hiểm xã hội TP đã đề xuất và được Bảo hiểm xã hội VN đồng ý cho thực hiện thanh toán theo định suất ở 20 cơ sở y tế nói trên.

* Thanh toán theo định suất thực chất là khoán quỹ BHYT. Khoán thì “lời ăn lỗ chịu”, nên bệnh viện có thể sẽ “siết” quyền lợi của bệnh nhân. Bảo hiểm xã hội TP có biện pháp gì để giám sát?

- Theo quy định tại thông tư 09/2009 của liên bộ Y tế - Tài chính, nếu quỹ khám chữa bệnh BHYT thanh toán theo định suất còn thừa (không quá 20% trên tổng số tiền được cấp theo định suất) thì bệnh viện được giữ lại để bổ sung vào kinh phí hoạt động của bệnh viện... Nếu thừa hơn 20%, Bảo hiểm xã hội TP sẽ xem xét lại việc sử dụng quỹ BHYT và việc đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân BHYT. Trường hợp bệnh viện bội chi, Bảo hiểm xã hội TP sẽ thẩm định lại. Sau khi thẩm định, nếu bệnh viện bội chi do nguyên nhân khách quan sẽ được thanh toán 60%. 40% còn lại, nếu bệnh viện có thuyết minh nguyên nhân hợp lý, Bảo hiểm xã hội TP sẽ cùng Sở Y tế TP xem xét thanh toán nếu quỹ khám chữa bệnh toàn TP còn cân đối được.

Nếu vì thanh toán theo định suất mà bệnh viện “bóp” quyền lợi của bệnh nhân để được dư quỹ BHYT là không được. Ở các bệnh viện hiện nay đều có giám định viên BHYT, nếu bệnh nhân phản ảnh hôm trước bác sĩ cho thuốc loại này, số lượng thế này nhưng nay đổi thuốc khác, cho thuốc ít đi, hay không cho xét nghiệm... thì giám định viên sẽ kiểm tra ngay.